神戸市立医療センター中央市民病院は7月20日、腹部の手術を受けた80台の男性に誤って二酸化炭素を吸入させてしまい、男性が心肺停止状態に陥ったと発表した。男性は重篤な状態で、現在は心肺補助装置をつけている。
病院の発表によれば、男性は神戸市内在住の80代男性。7月13日から14日未明に掛けて緊急手術を受けたが、手術の終了後の14日に、麻酔科医が誤って本来吸入させるべき酸素ではなく、二酸化炭素を吸入させてしまったという。男性はまもなく心肺停止となり、その後重篤状態に陥ったという。
酸素ボンベは黒、二酸化炭素ボンベは緑色で色分けしていたが、当日は二酸化炭素のボンベしか手術室においておらず、またボンベの置き場所が手術室の外であると伝えた看護師やそれを取りに行った麻酔科医は十分な確認作業を行わなかったという。