昨年11月、兵庫県立淡路医療センターは心不全で入院していた77歳の男性患者の心電図異常の警告音が1時間以上鳴っていたのに看護師らが気付かずその後、男性患者が亡くなっていたことがわかった。
(参照:兵庫県の病院で医療ミス。生後1ヵ月女児に10倍の抗生物質を投与)
Photo:Japan Health Care By Danny Choo
男性患者は昨年11月11日に心不全のため一般病棟に入院。16日6時19分には看護師が男性患者に異常が確認していたが、午前6時40分頃に警告音がナースステーションに鳴った。看護師は他の患者の対応や見回りをしておりナースステーションに看護師はおらず気付かなかったという。その後、7時50分に看護師が男性患者の元へ採血に訪れ意識を失っているのを確認、その3時間後に死亡が確認された。心電図の警告音は最大音量ではなかったという。看護師3人は当時44床を担当。重篤患者もおり対応に追われナースステーションを離れていることが多かった。
再発防止において兵庫県立淡路医療センターは、警告音を最大にすることや、警告音と連動して異常を知らせるPHSを所持するなど対策を行っている。
